Han transcurrido bastantes semanas desde el cierre internacional de fronteras causado por la pandemia del coronavirus. Esta situación nos ha presentado un nuevo vocabulario y nos ha permitido tener más respeto por los trabajadores médicos en la primera línea de defensa. Un amigo mío, Ewan Goligher, es doctor y científico, quien ha dedicado su carrera a las áreas más complejas de la ventilación mecánica (concretamente, al estudio de los detalles relacionados con las lesiones en el pulmón y el diafragma durante la ventilación mecánica). Ewan estuvo dispuesto a dedicarme de su tiempo para responder algunas de las preguntas acerca del COVID-19, sobre la importancia de los ventiladores y algunos otros temas relacionados. ¡Espero que te sea tan edificante como lo fue para mí!
En el pasado me has contado un poco sobre tus antecedentes como experto en ventilación mecánica. Probablemente en esos momentos procuré cambiar de tema, pero ahora, en medio de una pandemia causada por una enfermedad respiratoria, esto me llama la atención de una manera inesperada. Así que gracias por la oportunidad de conversar. Reconociendo que no tengo conocimientos en virología, biología u otros temas claves, ¿qué debería saber alguien como yo sobre este virus y la enfermedad que causa?
El coronavirus (llamado propiamente SARS-CoV-2) es un miembro de una familia de virus que puede causar una insuficiencia respiratoria grave y poner en riesgo la vida. Los virus relacionados son responsables del SARS (causado por un virus llamado SARS-CoV-1) y del MERS (Síndrome Respiratorio del Medio Oriente). El SARS-CoV-2 parece ser más infeccioso que los demás y puede ser transmitido por alguien sin ningún síntoma de infección. El SARS-CoV-2 causa una enfermedad conocida como COVID-19. COVID-19 es principalmente una infección del tracto respiratorio, que puede conducir a una neumonía grave y a una insuficiencia respiratoria que pone en peligro la vida. COVID-19 también se asocia con la deficiencia cardíaca, los coágulos de sangre en las venas y las arterias, los derrames cerebrales y el daño a los riñones. La tasa de mortalidad de COVID-19 está probablemente entre el 0.5 y el 3%, aunque es posible que el número sea menor. Los pacientes de mayor edad y los que tienen problemas médicos crónicos, especialmente enfermedades cardiovasculares, parecen tener mayor riesgo de desarrollar gravemente la enfermedad. Aunque ya hemos aprendido mucho sobre COVID-19 y en poco tiempo, todavía hay mucho que aprender.
Estamos escuchando a algunos decir que esta enfermedad es extremadamente seria y a otros que es relativamente leve. Comparado con otras condiciones y enfermedades con las que tratas, ¿qué tan grave es COVID-19?
Se hacen muchas comparaciones entre el COVID-19 y la influenza. Ambos virus pueden causar una deficiencia respiratoria que pone en peligro la vida, pero para la mayoría de las personas estas causan una enfermedad viral desagradable pero no grave, con fiebre y dolor de cabeza, tos y reposo en cama. Sin embargo, debido a que es altamente infeccioso y difícil de contener, el COVID-19 puede causar un número sin precedentes de infecciones que, a su vez, pueden dar lugar a grandes volúmenes de pacientes que requieran hospitalización y mecanismos artificiales que permitan mantenerlos vivos . El gran volumen posible de casos es lo que hace que COVID-19 sea especialmente grave. Cuando los sistemas de salud están colapsados, no se pueden tratar adecuadamente todos los problemas de salud usuales que experimentan nuestras poblaciones. Hay otra característica única: El SARS-CoV-2 infecta el revestimiento interno de los vasos sanguíneos y se han descrito una serie de complicaciones vasculares en los pacientes con COVID-19, incluyendo derrames cerebrales, ataques cardíacos y una tasa muy alta de coágulos de sangre en pulmones y venas. Otras características de la enfermedad aún siguen apareciendo. COVID-19 debe ser considerado como un problema de salud público muy grave.
Según recuerdo, has pasado la mayor parte de tu carrera médica investigando formas de obtener mejores resultados para las personas que necesitan asistencia respiratoria mecánica. En los primeros días de la pandemia, oímos constantes referencias a la importancia de la asistencia respiratoria mecánica, pero no pasó mucho tiempo hasta que empezamos a oír hablar de estudios que advertían de que la asistencia respiratoria mecánica podía ser tan dañina como beneficiosa. ¿Cuál es tu posición al respecto?
Un ventilador mecánico es una bomba magnífica: impulsa el oxígeno y el aire fresco a los pulmones y usa presión para mantenerlos inflados. Los pacientes necesitan un ventilador una vez que sus propios músculos respiratorios ya no pueden expandir adecuadamente los pulmones. Los pulmones son, sin embargo, bastante delicados, y es fácil dañar aún más los pulmones con la presión del ventilador. Por otro lado, los esfuerzos de respiración vigorosos de los pacientes con problemas respiratorios también pueden dañar el pulmón, y algunas personas piensan que este problema de exceso de esfuerzo respiratorio es un importante contribuyente a la deficiencia pulmonar en el COVID-19. Una vez que el paciente recibe asistencia de un ventilador, este puede hacer todo el «trabajo» respiratorio y permitirte relajar completamente el diafragma y los músculos respiratorios. Sin embargo, estos músculos no fueron diseñados para tener «vacaciones» y se desgastan muy rápidamente. Esto los debilita y hace más difícil conseguir que los pacientes dejen el ventilador. Así que el ventilador puede salvar tu vida, pero también puede hacer mucho daño, y estamos trabajando arduamente para entender la mejor manera de utilizar el ventilador en general, y con el COVID-19 en particular.
En los primeros días de la pandemia escuchamos preocupaciones de que no habría suficientes camas en la unidad de cuidados intensivos y no habría suficientes ventiladores. Según tengo entendido, esos temores se hicieron realidad en algunos lugares (por ejemplo, el norte de Italia y en la ciudad de Nueva York) pero no en otros, incluyendo Toronto. ¿A qué atribuyes eso?
Debido a que COVID-19 es transmitido por portadores asintomáticos y tiene un período de incubación relativamente prolongado (hasta 14 días), la infección puede propagarse ampliamente antes de que las personas empiecen a enfermarse. Hasta que los pacientes empezaron a llegar al hospital con COVID-19 en Milán y Nueva York, se creía que sólo se corría el riesgo de contraer COVID-19 si se tenía contacto con alguien que hubiera viajado recientemente a China — la transmisión comunitaria no se había entendido realmente. Cuando los pacientes comenzaron a llegar, la infección ya se había propagado ampliamente. Las medidas de distanciamiento social se aplicaron rápidamente después, pero para Milán y Nueva York ya era demasiado tarde.
La epidemia fue mucho menos agobiante en otros lugares como Toronto, probablemente debido a los esfuerzos tempranos y rigurosos de distanciamiento físico y social. Nos encontrábamos en una posición afortunada que nos permitía ver cómo el brote se desarrollaba en otros lugares de América del Norte y Europa y reaccionar antes de que la propagación fuera abrumadora. No se trata de restar importancia a la gravedad de la pandemia en Canadá, ya que miles de personas han muerto y el sistema de atención de salud tuvo que ser casi completamente rediseñado. Dicho esto, estábamos preparados para cosas muchísimo mayores, y nuestra experiencia no se ha comparado en nada con la de la ciudad de Nueva York.
Basado en tu experiencia con la enfermedad, ¿de qué manera afecta a los pulmones y con qué gravedad?
La mayoría de los pacientes con infección por COVID-19 tendrán una enfermedad relativamente leve que se siente como una gripe fuerte (por cierto, esto todavía puede ser muy desagradable). Los pacientes que desarrollan neumonía (donde el virus infecta directamente a los pulmones) experimentarán alguna dificultad para respirar y necesitarán ser admitidos en el hospital para recibir terapia de oxígeno. Curiosamente, esta neumonía parece afectar principalmente los niveles de oxígeno más de lo que aumenta la rigidez pulmonar, lo que significa que algunos pacientes pueden tener bajos niveles de oxígeno pero sienten muy poca dificultad para respirar. A medida que la neumonía avanza, es posible que los pacientes ya no puedan respirar por sí mismos o mantener un nivel de oxígeno adecuado, por lo que se les colocará un ventilador para ayudarles a respirar. COVID-19 se asocia con un sistema de coagulación hiperactivo que conduce a la formación de coágulos de sangre de tanto pequeños como grandes. Cuando estos coágulos se forman en las venas, pueden bloquear el flujo de sangre a través de los pulmones, y esto puede ser una causa importante de deficiencia pulmonar. Una vez que los pacientes están asistidos por un ventilador debido a COVID-19, han desarrollado una enfermedad muy grave, y el riesgo de muerte probablemente varía entre el 30 y el 50%. La gente pasa mucho tiempo debatiendo la tasa de mortalidad de COVID-19, y esto es incierto porque el común denominador (el número total de casos) no se conoce. Desde el punto de vista de la salud pública, lo que realmente importa es el número total de muertes, más que la tasa de mortalidad en sí misma. Grandes ciudades como Nueva York, Milán y París han visto un enorme flujo de pacientes enfermos y moribundos; sus sistemas de salud han quedado casi colapsados. Esta es (esperemos) una crisis de salud que se da solo una vez en una generación.
¿Afecta sólo a las personas de edad avanzada, o estás viendo que afecta también a las personas jóvenes?
Aunque las enfermedades graves son más comunes en las personas mayores, he atendido a pacientes gravemente enfermos de 20, 30 y 40 años. Una de las características inquietantes y trágicas de COVID-19 es la forma en que los grupos de infección se producen dentro de las familias. Varias personas de la misma familia de una generación a otra pueden al mismo tiempo estar siendo asistidas por mecanismos de soporte de vida artificial. Algunos grupos de la población corren un alto riesgo de infección; todos hemos oído hablar de los trágicos brotes en los hogares para el cuidado de personas ancianas . También debemos ser conscientes de que otras comunidades marginadas —las personas de la calle, los presos— corren un riesgo muy alto. He visto bastantes personas de la calle con COVID-19 y otras enfermedades agudas porque los esfuerzos de distanciamiento social están fallando.
Desde tu perspectiva como médico de cuidados intensivos que atiende a los más afectados por la enfermedad, ¿qué quieres que la gente sepa y que haga para no terminar siendo tu paciente?
Mi consejo sería el de nuestros expertos en salud pública: mantenga una distancia social apropiada, lávese las manos «religiosamente» y asegúrese de cubrirse las manos y la boca al estornudar o toser para evitar las gotitas de líquido que se expulsan. Debemos ser especialmente cuidadosos para asegurarnos de que los ancianos estén protegidos contra la exposición. También debemos cuidarnos a nosotros mismos: hacer ejercicio, llevar una dieta saludable (evitar el riesgo de aumentar significativamente de peso durante el aislamiento). Una buena condición física aumentará tu capacidad de sobrevivir a la infección si te enfermas gravemente. Por último, hay mucha preocupación por el impacto a largo plazo en la salud mental de las personas. Animaría a todos a mantener una rutina regular de disciplinas espirituales y ejercicio físico, estimular la mente con buena lectura, y buscar interacciones regulares con la familia, los amigos y las amistades de la iglesia.
Trabajas en un ambiente donde estás expuesto a personas que tienen una enfermedad contagiosa. Luego te vas a casa a una familia que quieres proteger. ¿Tienes miedo? ¿Deberías tenerlo? ¿Qué precauciones estás tomando?
Definitivamente está en mi mente reiteradamente. Muchos de los héroes con los que trabajo (enfermeras, terapeutas respiratorios, otros médicos, etc.) se aíslan de sus familias para estar disponibles en cuidar a los pacientes. Estamos constantemente lavándonos las manos. Usamos equipo de protección personal cuando tenemos contacto con los pacientes, y es laborioso y lleva mucho tiempo quitárselo correctamente de manera que no nos contamine a nosotros mismos ni a los demás. La gente está poniendo sus celulares en pequeñas bolsitas herméticas para que los teléfonos no se contaminen . Se nos exige que usemos máscaras durante todo el día en el trabajo, esto es principalmente para proteger a los demás de nosotros, en lugar de protegernos de los demás, en caso de que desarrollemos una infección asintomática. Me cambio de ropa con mucho cuidado (y mucho lavado de manos) en el hospital y de nuevo en casa. Mi familia es joven y saludable y, afortunadamente, el virus no parece causar una enfermedad grave en los niños, por lo que no siento la necesidad de aislarme completamente de ellos. Al fin y al cabo, estamos en las manos de Dios, lo que no debe ser motivo de imprudencia, pero nos alivia de la necesidad de ser paranoicos o de estar dominados por el miedo.
Has dedicado grandes esfuerzos en los últimos años en la lucha contra el aumento de los suicidios asistidos por médicos. ¿Hay alguna forma en la que ahora ves que ese asunto se está resolviendo?
La pandemia ha ocasionado un breve alivio de discusiones políticas y morales sobre la expanción de la eutanasia en Canadá. En todo caso, ha sido reconfortante ver que la imaginación de la gente se ha centrado principalmente en salvar vidas, en lugar de acabar con ellas. Creo que la pandemia ha sido un fuerte recordatorio de que la vida es un regalo que hay que atesorar, no algo que podamos dar por sentado. También se ha insistido debidamente en la necesidad de garantizar una buena atención paliativa a los que se están muriendo de COVID-19, y en el reconocimiento de que la atención paliativa de alta calidad debe estar mucho más disponible. Queda por ver si veremos algún cambio en nuestras actitudes sobre la ética de la eutanasia a largo plazo; personalmente, dudo que se produzcan cambios significativos en los valores, ya que estos debates están impulsados por conflictos fundamentales de cosmovisión del mundo.
El Dr. Ewan Goligher es profesor auxiliar de la División Interdepartamental de Medicina de Cuidados Intensivos de la Universidad de Toronto y científico del Instituto de Investigación del Hospital General de Toronto. Su programa de investigación se centra en la caracterización de los mecanismos y el impacto de las lesiones en el pulmón y el diafragma durante asistencia respiratoria mecánica y en el uso de diseños innovadores de ensayos clínicos para probar las estrategias de ventilación protectora del pulmón y el diafragma.
